IMPLICACIONES QUE TIENE LA CIRUGÍA EN EL ANCIANO

IMPLICACIONES QUE TIENE LA CIRUGÍA EN EL ANCIANO

El 40%  de las actividades quirúrgicas se centran en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años, los cuales presentan un mayor riesgo para la cirugía que los más jóvenes.

Las intervenciones digestivas son las más frecuentes en los mayores de 65 años, a la vez que se acompaña de una mayor comorbilidad (cardiaca, respiratoria, renal y del sistema inmunitario)

La mitad de los pacientes son portadores de enfermedad coronaria, un 20% con arritmias cardiacas y un 10% con insuficiencia cardiaca congestiva.

Los pacientes geriátricos experimentan más complicaciones y una estancia mayor que los jóvenes tras la colecistectomía laparoscópica.

La tasa de conversión es otro problema asociado a la cirugía laparoscópica del anciano. La alta tasa de conversión asociada a los pacientes de edad avanzada parece deberse primariamente al hecho de que los pacientes presentan procesos inflamatorios, como colecistitis aguda, y complicaciones de esta enfermedad.

La colecistectomía laparoscópica es mayor tolerada que la abierta en los pacientes de 70 años y mayores.

Los ancianos están más predispuestos que los jóvenes a padecer colecistitis aguda, pancreatitis biliar y coledocolitiasis.

BIBLIOGRAFIA 5

BIBLIOGRAFÍA 5

BIBLIOGRAFÍA:

López, J. Paz, J. González, R. Macías, J. Biología del envejecimiento. En: Macías, J. Geriatría desde el principio. Barcelona: Editorial Glosa; 2001. P. 15-38.

COMENTARIO:

El envejecimiento es un proceso intrínseco, progresivo y universal condicionado por factores radicales, hereditarios, ambientales, higiénico-dietéticos y sanitarios. Es multifactorial, multiforme y asincrónico, su característica fundamental es el deterioro del rendimiento funcional que se traduce en una lentitud e incluso imposibilidad de adaptarse a situaciones de restricción o sobrecarga biológicas, físicas, psicológicas, ambientales y sociales.

A continuación describiré los principales cambios que producen el envejecimiento en la estructura y la función de diversos órganos y sistemas.

Piel

En la epidermis aparecen fenómenos atróficos, la capa basal se hiperpigmenta y existe un discreto grado de hiperqueratosis. En la dermis, en las zonas descubiertas se evidencia atrofia y degeneración del colágeno que da lugar a la elastosis senil y a degeneración actímica con dilatación de los vasos y roturas vasculares ante traumatismos insignificantes que producen púrpura senil.

Aparato circulatorio

La cardiopatía isquémica representa la enfermedad cardíaca más común en el anciano, con una incidencia creciente según la edad. Incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular o renal primitiva, existen otros factores que pueden modificar el comportamiento cardiocirculatorio del individuo, como son las enfermedades respiratorias crónicas o alteraciones endocrinas; hopotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes.

Corazón

Los estudios ecocardiográficos han demostrado cierta hipertrofia del ventrículo izquierdo, en particular de su pared posterior, que se atribuye al aumento de la poscarga que se produce como consecuencia de los cambios vasculares relacionados con la edad, sobre todo con los de la aorta.

Vasos

El árbol vascular sufre importantes cambios con el envejecimiento. La capa íntima de la pared arterial normal es la que más se afecta por estos cambios a medida que avanza la vida. En especial aumenta su grosor a expensas de depositarse en ella calcio y diversos tipos de tejido conjuntivo.

Riñón

Los riñones de los ancianos son en apariencia normales, con la superficie lisa o finalmente granulada en más de la mitad de los casos, si bien el 14% de ellos presenta cicatrices. El tamaño del riñón se modifica por el envejecimiento, entre los 50 y 80 años la longitud renal disminuye 2 cm.

Aparato digestivo

•Boca y orofaringe: la disminución del número y la funcionalidad de las piezas dentales tiene un efecto obvio en la eficacia de la masticación. Esto, junto con la disminución en la capacidad de secreción de saliva, dificulta la formación del bolo alimenticio. La deglución requiere una coordinación muy fina de diferentes músculos esqueléticos de la faringe, que están controlados por el centro de la deglución medular.

•Estómago: existe un aumento de la susceptibilidad de la mucosa gástrica a la lesión inducida por el jugo gástrico.

•Intestino delgado: no se ha encontrado una disminución de la capacidad de absorción e nutrientes, probablemente debido a la gran reserva funcional.

•Intestino grueso: gran número de ancianos padecen de estreñimiento que está relacionado con la disminución de la motilidad colónica, el aumento de la dureza de las heces y el aumento del colágeno en la pared del colon.

•Hígado y función biliar: reducciones en el flujo sanguíneo hepático y en el aclaramiento biliar e diversas sustancias junto con la disminución de la perfusión hepática.

•Páncreas: en el páncreas exocrino se observan alteraciones histológicas como disminución de peso, hiperplasia epitelial ductal, fibrosis interlobular y desgranulación de las células acinares.

•Metabolismo de los hidratos de carbono, lipídico y del ácido úrico: el 50 % de las personas mayores de 80 años presentan cierto grado de intolerancia a la glucosa. En los ancianos no son infrecuentes las hiperlipidemias e hiperuricemias.

•Alteraciones inmunológicas: los ancianos son más susceptibles que los jóvenes a infecciones de agentes que penetran a través del tracto digestivo, lo cual indica una disminución de las funciones inmunológicas de la mucosa gastrointestinal.

Sistema nervioso

En el SNC no existe atrofia neuronal  generalizada, pero sí ocurre en ciertas áreas como en el locus coeruleus (neuronas predominantemente catecolaminérgicas), en la sustancia negra (dopaminérgicas) y en el núcleo de Meynert e hipocampo (colinérgicas), no sufriendo atrofia la corteza y el cerebelo. El SNA pierde competencia con la edad en la termorregulación (hipotermia), en el control de barorreceptores y en la adaptación rápida a cambios posturales (hipotensión ortostática) y en la disfunción de los barorreceptores.

Equilibrio oxidante-antioxdidante:

Los ancianos respecto a los jóvenes producen un aumento de radicales libres de oxígeno.  Está probado que los efectos del estrés oxidativo se hacen patentes en tejidos cuyas células poseen largo periódos de supervivencia posmitótica como es el caso de las del cerebro, corazón músculo liso y riñón y órganos diana para la HTA.

Bibliografía 4

Julián Pérez García

26/10/11

BIBLIOGRAFÍA:

Torres M. Fisiología del envejecimiento. En: Guillén Yera F, Pérez del Molino J, Petidier R. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. 2ª ed. Madrid: Elsevier-Masson; 2008. p. 31-45.

COMENTARIO:

El envejecimiento es el resultado de interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales (dieta, ejercicio físico, hábitos tóxicos, situación social) que producen cambios heterogéneos en el individuo, que no son uniformes en el tiempo ni en la velocidad y amplitud de presentación, variando según la célula, el tejido o el órgano considerado.

• Modificaciones del aspecto corporal en ancianos:

Composición corporal y estatura: ↓ el agua corporal y la masa magra, ↑ la grasa corporal, ↓ de la estatura 2,5-7,5 cm, ↑ de la cifosis, alteración de la lordosis sacrolumbar. Piel y faneras: pelo canoso, piel laxa, arrugas, pecas, hipertricosis, alteraciones vasculares y degenerativas. Marcha: ↓ del braceo, ↑ de la base de sustentación, cambios posicionales. Otros cambios: ↓ del diámetro anteroposterior torácico, ↑ de los diámetros biacromial y pélvico.

• Sistema inmunitario:

Morfológicas: Involución del timo. Funcionales: ↓ factores tímicos, células T de cooperación y linfocitos citolíticos, ↑ células T supresoras, proporción células B/células T, enfermedades autoinmunes y cambian las características de las células B y producción de anticuerpos.

• Sistema nervioso:

Morfológicas: ↓ del peso, ↑ de circunvoluciones, tamaño de los ventrículos y espacio pericerebral, ↓ de neuronas, dendritas y espinas dendríticas. Funcionales: Variación del flujo cerebral, alteración del metabolismo neuronal (↓ consumo 0₂ y glucosa) y alteración de neurotransmisores (↓ noradrenalina y acetilcolina y ↑ monoaminooxidasa).

• Sistema endocrino:

Morfológicas: Involución pancreática y del tiroides. Funcionales: ↓ de tolerancia a la glucosa, T3, renina, aldosterona, estrógenos-andrógenos, ↑ noradrenalina y vasopresina. No se modifican andrenalina, cortisol, T4, TSH, ACTH y GH.

• Sistema cardiovascular:

Morfológicas: Fibrosis del VI, depósitos de sustancia amiloide miocárdica y aterosclerosis. Funcionales: Se mantienen el volumen/minuto, el volumen de eyección y la FC, ↑ poscarga y tº de contracción sistólica, y ↓ el llenado diastólico temprano.

• Sistema respiratorio:

Morfológicas: Elasticidad pulmonar, actividad de cilios, alteración de colágeno, alteraciones vasculares y rigidez torácica. Funcionales: ↑ volumen residual y espacio muerto fisiológico, ↓ capacidad vital y volumen de reserva espiratoria.

• Sistema digestivo:

Morfológicas: Alteraciones de dentadura y motilidad esofágica y gástrica. Funcionales: ↓ actividad motora y secreción hormonal. Se mantiene la absorción.

• Sistema renal:

Morfológicas: ↓ peso, glomérulos y aterosclerosis. Funcionales: ↓ flujo renal, filtrado glomerular, aclaramiento de creatinina y dilución-concentración.

• Aparato locomotor:

Morfológicas: ↓ masa ósea, destrucción > formación, ↓ masa muscular. Funcionales: ↑ fragilidad ósea, ↓ contractilidad y tono muscular, extensibilidad y elasticidad pulmonar.

• Sentidos (vista):

Morfológicas: Arco senil, tamaño pupilar y alteración de conos y bastones. Funcionales: ↓ poder de acomodación, agudeza visual y adaptación a la oscuridad.

• Sentidos (oído):

Morfológicas: Lesión de células sensoriales cocleares y células ganglionares, obstrucción de la trompa de Eustaquio y atrofia del conducto auditivo externo. Funcionales: ↓ audición de frecuencias altas y discriminación.

Práctica 3

PRÁCTICA 3

AYUDAS TÉCNICAS

Esta práctica se ha dividido en dos partes, una en las ayudas técnicas para el anciano y la otra en visionar un vídeo con las diferentes movilizaciones de pacientes en diversas situaciones.

Definimos ayuda técnica como aquel artilugio que ayuda a mejorar la calidad del paciente, ya sea para su movilización, para actividades de la vida diaria e incluso para ayudar al cuidador en su función como tal. Vimos los siguientes:

-Bastón.

-Superficie rotativa que hace girar al paciente.

-Cama con barandillas y colchón con láminas de madera.

-Asiento elevador con tapa para el wc (adaptador).

-Cojín anillo para sillas, sillones y sillas de ruedas para almohadillar las prominencias óseas del paciente.

-Asiento ducha abatible.

-Tabla de transferencia que sirve para desplazar de un lado a otro al paciente.

-Silla ligera gades con ruedas (las ruedas son más pequeñas que las normales porque sólo se desplaza en casa).

-Grúa con batería para transportar a pacientes.

-Banda, dispositivo de sujeción, agarre de contención.

-Silla para transportar al paciente en sitios estrechos.

-Colchón antiescaras, de posición altérnate que beneficia al paciente a la hora de apoyar.

-Colchón biscoelástico.

-Dispositivos de almohadilladlo, de piel de oveja para poner el pie el paciente y evitar que el talón roce la cama.

-Dispositivos que ayudan al paciente a hacer sus necesidades fisiológicas.

-Silla de ruedas con frenos.

-Teléfonos adaptados, con teclas grandes y fotos.

-Cubresillas, como dispositivo antiescaras para los pacientes que están mucho tiempo sentados.

-Minibike para movilizar a personas que están mucho tiempo sentadas, sirve para pies y manos.

-Andador activo con frenos, tienes dos accesorios, uno para sentarse y otro para transportar cosas (cesto).

-Carro motorizado con cesto con gran sillón y batería.

-Lupa para lectura.

-Pañales, bragapañales, compresas absorbentes para la incontinencia.

-Respaldo de silla.

-Dispositivos antideslizantes.

-Dispositivos tipo bastón con dos puntos de apoyo: antebrazo y mano.

-Dispositivos de contención (sujeción, manipulación, inmovilización).

-Dispositivos para dentro de la bañera (silla, taburete).

-Trono con ruedas.

-Clasificador de pastillas.

-Dispositivos para ponerse medias, abrochar botones, coger cosas altas o bajas, cubiertos, abrir tapas, platos con pared, etc.

MOVILIZACIONES DEL PACIENTE:

→Paciente en decúbito supino: (1 cuidador) colocar la cama a la altura adecuada, flexionar pierna del paciente y pasas el pie por debajo de la otra pierna que esta estirada, brazo de pierna flexionada encima del tronco y presa hombro-rodilla, cuerpo como contrapeso. Si no es posible flexionar la rodilla, se pone una pierna encima de la otra y mismo proceso.

→Incorporación del paciente en decúbito supino: (1cuidador) bajar la cama para apoyar la rodilla, paciente con brazos cruzados sobre su tronco, rodilla en la cama, espalda recta y un pie en la dirección del movimiento.

• (2cuidadores) Al flexionar rodillas eliminamos superficie de fricción, retiramos la almohada y empujamos con las extremidades inferiores, con la presa mantiene la cabeza y nos apoyamos en el cabezal de la cama e incorporamos al paciente.

→Sentar al borde de la cama al paciente: (1cuidador) altura de la cama adecuada, aumentamos la estabilidad y espalda siempre recta e incorporamos al paciente.

→De la cama a la silla y viceversa: (1cuidador) un pie en la dirección del movimiento, pies firmemente apoyados, aproximamos el peso del paciente a nuestro tronco y elevamos al paciente con músculos manteniendo la espalda recta.

-(2 cuidadores) Con ayuda de una toalla que se le pone al paciente por debajo de sus piernas le cogemos de sus brazos por dentro y lo trasladamos.

→Desplazamiento vertical con paciente en sedestación: (1 cuidador) al flexionar rodillas disminuimos peso muerto, piernas flexionadas, espalda recta y pie avanzado, presa firme y consistente y desplazamos al paciente.

→Paciente en decúbito supino en el suelo: (3 cuidadores) flexionar piernas del paciente, los dos cuidadores que están a este lado ponen el pie de carga entre las piernas de éste, le cogen los brazos y con la ayuda del tercer cuidador que se sitúa a la espalda del paciente incorpora a éste con la ayuda de una toalla que entrelaza su tronco.

Práctica 2 Rosa

PRÁCTICA 2

ESCALAS DE VALORACIÓN

En esta práctica hablamos de los diferentes test de valoración que pueden ser utilizados por la población en general y la población anciana (mayores de 65 años).

Estos test los podemos distinguir en autoadministrados; el paciente se hace el test así mismo o heteroadministrados; otra persona realiza el test al paciente, ya sea un familiar, el cuidador, le enfermera, etc. Éstos son:

Test de Barber: va dirigido a la población anciana y hay dos tipos; el que va dirigido al medio rural y el que va dirigido al medio urbano. La principal diferencia entre estos dos es que el primero es heteroadministrado y el segundo autoadministrado. Los dos constan de 9 ítems con respuesta dicotómica. Cada respuesta afirmativa cuenta 1 punto y una puntuación total de 1 o más sugiere riesgo de dependencia.

Conozca su salud nutricional: va dirigida a la población mayor de 65 años, es autoadministrado, consta de 10 ítems con respuesta dicotómica. Cada ítem puntúa conforme a su peso y luego se hace una interpretación de los resultados.

Valoración de incontinencia urinaria-mujeres: población general de mujeres. Es heteroadministrado con preguntas dicotómicas. Es capaz de identificar la incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia.

Autonomía para las actividades de la vida diaria –Barthel-: población en general, es heteroadministrado, con 10 ítems. El rango de posibles valores del Índice de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación, más dependencia; y a menor puntuación, más independencia.

 Riesgo de caídas en hospital –Morse-: población general hospitalizada, es heteroadministrado, consta de 6 ítems, con un rango total de 0 a 125. Presenta dos puntos de corte en función al riesgo de caída: Sin riesgo (<24). Riesgo (25-50). Riesgo alto (>50).

Riesgo de caídas múltiples: población de 65 años o más, es heteroadministrado, consta de 4 ítems: caídas previas (caídas en los últimos 12 meses), problemas visuales (capaz de reconocer una cara a cuatro metros de distancia, con gafas o lentillas si las usan), limitación funcional (dificultades para subir escaleras, uso de vehículo y cortarse las uñas de los pies) e incontinencia urinaria. El rango de puntuaciones oscila entre 0 y 15 puntos. E punto de corte se sitúa en 7, donde 7 o más puntos indican un riesgo mayor de caídas múltiples.

Recuperación post-anestésica en cirugía ambulatoria: población general en proceso de recuperación tras la anestesia en cirugía ambulatoria. Es heteroadministrado que consta de 5 ítems. Cada ítem responde a una escala tipo likert de 0 a 2, con un rango total que oscila entre 0 y 22. El punto de corte se sitúa en 18, donde igual o mayor a esta puntuación sugiere una recuperación postanestésica básica para el alta tras la cirugía ambulatoria. El objetivo es ver a evolución del despertar anestésico.

Cribado de demencias -Set-Test de Isaacs: población general mayor de 65 años, para pacientes con un grado de instrucción bajo o con déficits sensoriales. Es heteroadministrado y consta de 4 ítems. Se le pide al paciente que nombre sin parar hasta que se le diga una serie de colores, animales, frutas y ciudades. Se le da un minuto para cada serie o se pasa a la siguiente pregunta cuando haya hecho 10 elementos de la misma sin repetir ninguno aunque haya agotado el minuto del tiempo. Siempre se anotará en la hoja los nombres que dice ya que ayudara a valorar la evolución de los pacientes. La puntuación oscila entre 0 y 40 puntos. Para detectar una demencia la puntuación ha de igual o menor de 29 en adultos, e igual o menor de 27 en ancianos. Además, se propone un punto de corte de 25 para considerar como probable demencia tipo alzhéimer.

Cuestionario de dolor español-CDE-: población general con dolor agudo y crónico. Es autoadministrado. Se divide en: Clases; subclases. Sensorial; temporal 1, térmica, presión constrictiva, presión puntiforme/incisiva, presión de tracción gravitativa, espacial, viveza. Afectiva; temor, autonómica/vegetativa, castigo, tensión/cansancio, cólera/disgusto, pena/ansiedad. Evaluativa; temporal 2, intensidad. Este cuestionario obtiene 3 resultados: Valor de intensidad total, Valor de intensidad actual y Escala visual analógica.

Escala de nivel de sedación -Ramsay-: población general con sedación. Es heteroadministrado que valora y clasifica el nivel de sedación. A mayor nivel, mayor sedación. Nivel 1: paciente ansioso, agitado. Nivel 2: paciente cooperador, orientado y tranquilo. Nivel 3: paciente dormido con respuesta a las órdenes. Nivel 4: dormido con breves respuestas a la luz y sonido. Nivel 5: dormido con sólo respuesta al dolor. Nivel 6: no respuesta.

Escala de coma de Glasgow: población general, está orientado en pacientes traumáticos y en pacientes con postanestesia. Es heteroadministrado, consta de 3 ítems, con un rango de puntuación que oscila entre 3 y 15. A menor puntuación, mayor profundidad del coma. Tiene dos puntos de corte, que clasifica el coma en: Grave (3-8 puntos), Moderado (9-12 puntos) o Leve (13-15 puntos).

Cuestionario Duke-Unc-: población general. Es heteroadministrado, consta de 11 ítems y una escala de respuesta de tipo likert (1-5). El rango de puntuación oscila entre 11 y 55 puntos. La puntuación obtenida es un reflejo del apoyo percibido, no del real.                                              Apoyo normal: igual o mayor de 32. Apoyo social percibido bajo: menor de 32.

Índice de esfuerzo del cuidador: población cuidadora de personas dependientes en general. Es heteroadministrado que consta de 13 ítems con respuesta dicotómica (verdadero-falso). Cada respuesta afirmativa puntúa 1. Una puntuación total de 7 o más sugiere un nivel elevado de esfuerzo por parte del cuidador.

Percepción de la función familiar -Cuestionario Apgar familiar-: población general. Puede ser autoadministrado o heteroadministrado, consta de 5 ítems tipo likert para valorar la percepción de la persona sobre la función familiar. Los puntos de corte son: Normofuncional (7-10 puntos), Disfuncional leve (3-6 puntos) y Disfuncional grave (0-2 puntos).

Riesgo social –Escala de Valoración Sociofamiliar-: población mayor de 65 años. Es heteroadministrado, consta de 5 ítems. El punto de corte para la detección de riesgo social es igual o mayor a 16. La probabilidad de riesgo es 78, la sensibilidad es 15.50 y la especificidad es 99.80.

Cuestionario -Zarit-: población cuidadora de personas dependientes (jóvenes o no). Es autoadministrado. Consta de una serie de 22 ítems con respuesta tipo escala likert (1-5) con: Nunca= 1, Rara vez= 2, Algunas veces= 3; Bastantes veces= 4 o Casi siempre=5. Los puntos de corte son: <46 No Sobrecarga, 46-47 a 55-56 Sobrecarga leve y >55-56 Sobrecarga intensa.

Cuestionario de funcionamiento sexual del hospital general de Massachusetts –MGH- población diana: varón con trastorno psiquiátrico. Es autoadministrada de 5 ítems que explora 5 áreas de funcionamiento sexual: Interés, Excitación; Orgasmo; Erección y Satisfacción global. Cada ítem se valora mediante una escala de 6 posibles respuestas, desde mayor funcionamiento de lo normal a ausencia total, que puntúan entre 1 y 6. El punto de corte para cada pregunta e sitúa en 2, donde < 2 es Normal y > 2 es Disfuncional. Cada área de funcionamiento sexual se evalúa por separado. El intervalo de tiempo que se explora corresponde al último mes.